成都市“精康融合行动”实施方案（2024—2025年）
为贯彻落实党中央、国务院决策部署，提高精神障碍社区康复服务质量和水平，根据民政部、民政厅精神障碍社区康复服务融合行动（以下简称精康融合行动）实施方案和有关工作要求，特制定本方案。
一、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民为中心，以促进精神障碍患者回归和融入社会，减轻患者、家庭及社会总负担为目标，持续推进精神障碍社区康复服务“两级中心三级网络”建设，着力确保资源投入整合强化、服务内容提质增效，为营造安全、平稳、健康、有序的社会环境贡献力量。
（二）基本原则
密切协作，合力推进。坚持全局观念，发挥民政部门“五社联动”、卫健部门专业支撑、残联组织体系等方面的统筹引导作用，进一步形成工作合力，构建分层指导、上下联动、区域协同的“两级中心三级网络”工作格局。
强化示范，突出引领。坚持示范引领，以点带面，聚焦提高服务可及性、实施精准度、对象覆盖率，引导工作基础好、区域分布均衡、创新特色突出的精神障碍社区康复服务站点（以下简称社区康复站点）发挥引领示范作用，进一步夯实基础能力、增强运行效率。
规范服务，提质增效。坚持需求导向，整合运用各类康复服务资源、先进康复技术和运营管理模式，推进我市精神障碍社区康复服务工作规范落地落实，持续提升康复服务规范化、标准化水平，为康复对象提供全方位、全周期、全过程的康复服务。
完善制度，持续发展。及时总结实践经验和创新做法，修订完善政策制度和措施办法，始终确保社区、社会组织、社会工作者、志愿者和公益慈善资源等作用得到充分发挥，有力促进精神障碍社区康复服务持续健康发展。
（三）主要目标
围绕“布局科学、服务规范、效果显著”的工作目标，按照“注重示范引领、正规服务秩序、弥补短板弱项”的工作思路，用3年时间，建成服务覆盖全市镇（街道）的社区康复站点，基本形成布局设置合理、服务主体组成多元、形式方法多样灵活、转介衔接顺畅有序、管理机制专业规范的精神障碍社区康复服务体系。
第一年（2024年），围绕“服务覆盖年”建设目标，精神障碍社区康复服务主体培育取得显著成效，依托精神障碍社区康复服务国家转介信息平台（以下简称国家转介信息平台），逐步完善社区康复站点和康复对象档案数据。全市社区康复站点服务覆盖60%以上的镇（街道），登记康复对象接受规范服务率达到30%以上。
第二年（2024年），围绕“提质增效年”建设目标，精神障碍社区康复服务形式较为丰富，康复对象疾病复发率、致残率显著降低，生活自理能力、就业能力明显提高，康复对象及照料者接受专业服务的意识和意愿显著增强，社区康复站点综合服务能力明显提质。全市社区康复站点服务覆盖80%以上的镇（街道），每个区（市）县至少建立1个具备社区康复、评估转介、技术培训、服务示范等综合功能的精神障碍社区康复服务示范站点（以下简称社区康复示范站点），登记康复对象接受规范服务率达到45%以上。
第三年（2025年），围绕“长效机制建设年”建设目标，全市精神障碍社区康复服务“两级中心三级网络”持续完善，服务专业性、稳定性、可及性明显增强，社会关爱环境持续向好，社会歧视现象明显减少。全市社区康复站点服务覆盖100%的镇（街道），社区康复站点具有精神（心理）卫生、社会工作、心理健康相关专业学历（资格、知识、技能）的从业人员达30%以上，按照西部领先、全国一流的标准建成3—5个具有成都特色的市级社区康复示范站点，登记康复对象接受规范服务率达到60%以上。
二、主要任务
（一）完善精神障碍社区康复服务“两级中心三级网络”体系行动
1. 完善康复服务体系。将精神障碍社区康复服务纳入我市社会心理服务建设体系，整合精神卫生医疗（福利）、养老服务、未成年人保护、残疾人康复（托养）、社区服务等机构资源，发挥精神（心理）卫生医生、护士、社区精防医生、康复师、社会工作者等专业人才优势，合理布局社区康复站点，健全精神障碍社区康复服务体系。市级技术指导中心重点开展全市范围内的督导、培训、评估和政策研究、制定等工作，区（市）县级技术指导中心及社区康复示范站点重点开展服务协调、服务指导、服务转介、服务示范和引领带动等工作。（责任部门：民政、卫健、残联）
2. 优化基层服务网络。按照有利于满足精神障碍社区康复服务对象需求、交通便利、场所安全、转诊便捷、公用基础设施完善等原则，并根据日间照料和居家支持等不同功能要求，推动社区康复站点场所面积、承载能力、功能设计、设施配置、人员配备构成等的标准化建设，逐步建立权责清晰、内部制度完备的规范化运行管理机制。（责任部门：民政）
3. 推进城乡融合发展。拓展精神卫生医疗机构、社区卫生服务机构、镇（街道）卫生院等的技术支持和服务辐射范围；引导城市精神卫生优质服务资源到农村开展康复服务，通过驻点帮扶、人才培养、技术指导等方式提升农村地区精神障碍社区康复服务能力和水平；支持探索和推广适合农村地区的精神障碍社区康复服务模式，大力发展成本可负担、效果明显、方便可及的农村地区精神障碍社区康复服务。（责任部门：民政、卫健）
（二）畅通精神障碍治疗与康复双向转介行动
4. 实现转介信息共享。依托国家转介信息平台，实现与严重精神障碍信息系统数据共享。以区（市）县为单位，推进辖区内医疗机构、基层医疗卫生机构、社区康复站点及康复对象需求信息的收集、整合和共享，为康复对象提供及时、高效、便捷的转介服务；开展精神障碍社区康复服务现状摸底调查，完善康复服务基础台账，健全社区康复站点和康复对象信息档案，提高精神障碍社区康复服务精准管理水平，实现精神障碍专业治疗与精神障碍社区康复服务有效衔接。（责任部门：民政、卫健、残联）
5. 建立转介登记机制。根据专业评估和自愿申请的原则，开展转介登记服务。医疗机构对精神障碍患者开展出院康复评估、门诊就诊诊断评估，为符合条件的精神障碍患者及其监护人提供社区康复建议，引导其接受社区康复服务。对有意愿接受精神障碍社区康复服务的严重精神障碍患者，经患者及监护人同意后，医疗机构通过四川省精神卫生服务综合管理平台上传转介信息。精神障碍患者及监护人也可通过医疗机构或社区康复站点自愿提出社区康复申请，经医疗机构或社区康复站点审核评估后在国家转介信息平台登记。低保、特困等民政保障对象需要转介的，区（市）县民政部门及时向市级技术指导中心推送转介对象信息，由市级相关部门统筹协调纳入服务保障。（责任部门：民政、卫健、残联）
6. 完善服务转介机制。社区康复站点应及时接收、处理国家转介信息平台推送的信息。社区康复站点因超出承接能力等原因，需要精神障碍患者等候时间超过3个月的，应再次审核申请人意愿等情况，就近转介至其他社区康复站点。社区康复站点应及时协调、组织精神科医生、护士、康复师、社会工作者等专业人员对康复对象进行综合评估，出具康复意见。康复对象离开本地的，原社区康复站点应及时通过国家转介信息平台，将康复对象信息推送至其新居住地的社区康复站点，接续开展社区康复服务。社区康复站点在开展社区康复服务前，应与康复对象及监护人签订知情同意书、服务协议等。医疗机构和社区康复站点应建立信息共享、衔接顺畅、运转有序的双向转介绿色通道，及时满足康复对象医疗、康复双向转介需求。（责任部门：民政、卫健、残联）
7. 健全服务后转介机制。各区（市）县应积极整合就业、社区康复、居家康复等资源，建立用工单位（机构）—社区康复站点—家庭之间的转介机制。社区康复站点应组织专业人员对康复对象的康复效果，包括生活自理、社交、职业（劳动）技能、就业能力（意愿）等情况开展定期转介评估。经评估符合转出条件且有就业需求的，可结合康复对象意愿进行推荐就业或公益性庇护就业；有其他社区康复需求的，转介至相应的社区康复站点；有居家康复需求的，转介至社区，提供面访、送医送药等上门服务，并及时将转介情况在国家转介信息平台登记。严格按照统一的康复评估、康复后转介评估、知情同意、服务协议等方面的标准、程序和示范文本，规范服务转介及签约履约行为。（责任部门：民政、卫健、残联）
（三）提升精神障碍社区康复服务供给能力行动
8. 统筹协调各类服务资源。按照“两级中心三级网络”的布局思路，整合利用社区各类服务机构等场地资源，依托精神卫生医疗（福利）机构、心理健康（精神卫生）防治机构、残疾人服务机构等技术支持，发挥市、区（市）县两级技术指导中心及社区康复示范站点服务协调、人员培训、服务评估、服务转介、服务示范等综合功能，逐步提升精神障碍社区康复服务供给能力。（责任部门：民政、卫健、残联）
9. 加快培育多元市场主体。区（市）县可统筹使用市、区（市）县级资金，加大政府购买服务力度，明确政府购买服务的量化指标，支持提供精神障碍社区康复服务的社会服务机构和企业向规模化、特色化、专业化发展。鼓励社会力量通过公建民营方式参与精神障碍社区康复服务供给。引导口碑好、经验丰富、专业素质强、服务质量高的品牌化社会服务机构发挥联动发展效应。全市重点培育2家以上，以提供精神障碍社区康复服务为主，专业化程度高、服务能力强、社会影响大的品牌化精神康复社会服务机构。（责任部门：民政、卫健、残联）
10. 丰富完善康复服务内容。社区康复站点常态化开展服药训练、生活技能训练、社交技能训练、职业能力训练、居家康复指导等基础服务，不断丰富完善预防复发训练、躯体管理训练、心理治疗和康复等服务内容。根据儿童、青少年、老年人等不同年龄段康复对象的特殊需求和特点，制定个性化、差异化的康复方案，提高康复服务效果。积极探索运用5G、智能机器人、虚拟现实等信息技术手段，创新构建社区康复服务场景。（责任部门：民政、卫健、残联）
11. 探索发展多样化服务形式。根据康复对象评估情况和个性需求，有针对性地提供日间训练和职业康复服务、居家支持和家庭支援、同伴支持、患者家属专家交流互助等多种形式的精神障碍社区康复服务。积极推行个案管理、小组工作等精准康复服务形式，充分发挥社区康复服务人员在工作中的积极性、主动性和创造性，切实增强服务实效。（责任部门：民政）
（四）培养高素质专业人才队伍行动
12. 积极发挥专业人才作用。建立全市“精康融合行动”专家指导组，广泛开展技术指导、评估督导和培训示范工作，不断提高精神障碍社区康复服务的专业性、规范性。充分发挥高校专家、精神（心理）卫生医生、护士、康复师等专业技术人才作用，加大对社会工作者精神障碍社区康复服务知识和技能的培训力度，培育壮大精神障碍社区康复服务社会工作者队伍。（责任部门：民政、卫健、残联）
13. 强化从业人员督导培训。依托高校、医疗机构、精神障碍社区康复服务机构，指导社区康复站点从业人员按需接受岗前培训、集中培训、督导培训、职业培训等；直接服务人员每年至少接受20小时的专业培训，从事评估转介人员需完成社区康复需求评估能力相关培训。市级指导中心依托自身条件或采取购买服务等方式，建立1个市级见习与实习培训基地，鼓励有条件的社区康复站点与高校联动，建立实务实训基地。卫健部门将社区康复理念、评估和转介列入精神科医师、护士培训和继续教育内容，促进专业治疗和社区康复服务衔接。从业人员年度培训情况纳入项目验收考核和下年度政府购买服务承接条件。（责任部门：民政、卫健、残联）
14. 提高康复人才保障水平。区（市）县要根据实际建立日常岗位服务评价和激励保障制度，对服务规范性好、服务对象和人次多、康复效果好的社区康复站点给予资金倾斜。鼓励承接精神障碍社区康复服务的机构和企业投保雇主责任险，为员工投保意外伤害保险、职业责任保险。通过政策支持、制度保障等多种方式提升精神障碍社区康复服务工作岗位的获得感，努力形成专业人才愿意来、留得住的良好业态。（责任部门：民政）
（五）保障精神障碍社区康复规范服务可持续发展行动
15. 强化政府部门引领推动。民政、卫健、残联等部门要通过统筹现有资源，积极支持“精康融合行动”实施，在政府购买服务、人才引进和培训等方面加大政策扶持力度。推动将精神障碍社区康复服务人才建设纳入精神卫生人才建设体系，不断壮大精神障碍社区康复服务人才队伍。推动残疾人就业促进、困难群体就业帮扶政策更多向精神障碍康复对象倾斜，帮助更多符合条件康复对象实现就业。（责任部门：民政、卫健、残联）
16. 广泛动员社会力量支持。引导、鼓励爱心企业、慈善组织、基金会设立精神障碍社区康复服务专项基金、开展公益性捐赠和募捐，激发各类企事业单位、组织、人士参与精神障碍社区康复服务公益慈善捐赠的积极性，提高公益慈善资金投入精神障碍社区康复服务可持续发展能力。落实公益慈善捐赠优惠政策，积极引导社会力量支持、参与精神障碍社区康复服务发展。（责任部门：民政、卫健、残联）
（六）优化精神障碍社区康复服务支撑体系行动
17. 明确服务机构功能职责。进一步明确市、区（市）县技术指导中心、社区康复示范站点、社区康复站点功能职责，制定区（市）县技术指导中心、社区康复示范站点、社区康复站点考核、验收标准。市级技术指导中心每年度组织考核、验收并公布考评结果。（责任部门：民政）
18. 联合开展服务过程监督。建立精神障碍社区康复服务联合监督机制，民政、卫健、残联等部门对康复对象台账、服务记录、评估评价和统计报告等运行监管制度和社区康复站点团队管理、服务质量、资金使用等方面开展联合监督。各区（市）县民政部门要通过设立监督电话等方式，畅通康复对象和社会公众监督渠道。（责任部门：民政、卫健、残联）
19. 有效推动规范落实。严格执行《成都市精神障碍社区康复服务规范》，坚持工作日正常开放，不断规范日常康复服务。社区康复站点要制定突发事件处置应急预案，组织应急培训、演练，防范消除安全风险隐患，保障康复对象安全。进一步规范档案资料管理，严格执行保密规定，保障数据信息安全，严密保护服务对象隐私。（责任部门：民政）
20. 发挥社区支持作用。通过社区精神卫健宣传教育、政策宣传等形式，提升精神疾病和社区康复的接受度、参与度，引导社区居民接纳精神障碍患者。加强对社区组织的指导，帮助链接残疾人福利政策、职业康复等社会资源，推动“应保尽保”“应享尽享”“应康尽康”。（责任部门：民政、卫健、残联）
21. 完善综合评价机制。各区（市）县建立第三方评估评价机制，对精神障碍社区康复服务的内容及形式、服务效果、服务对象满意度、业务培训、政策标准的执行、流程制度的制定、康复活动的组织等开展综合评价，进一步规范服务行为、保障服务效果。（责任部门：民政）
三、保障措施
（一）加强组织领导，强化部门协作。各地要建立党委领导、政府负责、部门协作、社会参与的工作机制，统筹协调解决突出问题，整合和集中使用相关部门的资金、政策及设施等资源，确保“精康融合行动”有序推进实施。民政部门要发挥牵头协调作用，科学合理、足额编制资金预算，推进精神障碍社区康复服务“两级中心三级网络”体系建设，加强康复机构培育和社工人才培养，促进精神障碍社区康复服务规范落地落实。财政部门要加强资金保障，市和区（市）县要安排资金用于开展精神障碍社区康复服务工作。卫健部门要将精神障碍社区康复服务纳入心理健康和精神卫生防治体系建设，发挥精神卫生专业资源优势，发挥精神卫生医疗机构、综合医疗机构精神科专业指导作用，提供精神卫生医疗服务和专业技术人才支持，畅通绿色转介通道，促进精神障碍预防、治疗、社区康复有效衔接；推动将服务精神障碍患者的政策、资金、项目等向精神障碍社区康复服务倾斜，鼓励有条件的基层卫生服务机构通过改造服务阵地、增设服务项目等方式开展精神障碍社区康复服务；指导医疗机构将精神障碍患者康复评估情况及建议告知患者及监护人，引导其接受社区康复服务，并将有关信息上传至四川精神卫生服务综合管理平台，实现与国家转介信息平台数据共享。残联要积极反映精神残疾人诉求，维护精神残疾人康复权益，鼓励有条件的残疾人康复机构、残疾人托养机构通过改造服务阵地、增设服务项目等方式开展精神障碍社区康复服务，将精神障碍社区康复服务与残疾人康复、托养、就业等服务共同推进。
（二）强化政策扶持，完善行动布局。要落实好最低生活保障、城乡居民医疗保险、困难群众医疗救助、困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴、严重精神障碍患者监护职责以奖代补等政策，积极探索保障支持精神障碍社区康复服务的创新政策，促进“精康融合行动”实施。
（三）细化行动方案，确保落地落实。各区（市）县根据精神障碍社区康复服务工作实际，结合人口分布与地缘实际，进一步细化本地“精康融合行动”工作方案，明确工作任务、阶段目标和工作举措。相关工作进展情况每半年向市民政局报告一次。
（四）加强检查督促，确保工作成效。精神障碍社区康复服务工作已纳入民政重点综合评估项目，各区（市）县要高度重视，加大检查督促力度，采取有力措施推动“精康融合行动”，按照时间节点完成“精康融合行动”目标任务。市民政局将结合工作实际，定期通报各区（市）县“精康融合行动”工作进展情况。同时，市民政局将根据各区（市）县上报材料，适时集中报道、表扬一批基础扎实、示范性强的区（市）县和社区康复站点，促进我市精神障碍社区康复服务持续健康发展。
本方案有效期自发文之日起至2025年12月31日止。
